中石油中緬天然氣管道黔西南州晴隆段

“6·10”泄漏燃爆較大事故調查報告

（摘要）

2018年6月10日23時(shí)13分許，中石油中緬天然氣輸氣管道黔西南州晴隆縣沙子鎮段K0975-100 m處發(fā)生泄漏燃爆事故，造成1人死亡、 23人受傷，直接經(jīng)濟損失2 145萬(wàn)元。

依據有關(guān)法律法規，省人民政府決定對該起事故提級調查。 2018年6月12日，成立了由原省安全監管局牽頭，原省能源局、省監察委、省公安廳、原省國土資源廳、原省質(zhì)監局、省總工會(huì )、黔西南州人民政府有關(guān)負責同志參加的省人民政府中石油中緬天然氣管道黔西南州晴隆段“6·10”泄漏燃爆較大事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），對事故進(jìn)行調查。事故調查組下設綜合組、技術(shù)組、管理組和追責組，并專(zhuān)門(mén)聘請省地質(zhì)災害應急技術(shù)指導中心專(zhuān)家組成地質(zhì)專(zhuān)家組、聘請中國特種設備檢測研究院專(zhuān)家組成質(zhì)監專(zhuān)家組參與事故調查工作，委托中國特種設備檢測研究院、貴州北斗云環(huán)境地質(zhì)工程有限公司對管道和地質(zhì)情況進(jìn)行檢測鑒定。

一、基本情況

（一）中緬天然氣管道及燃爆點(diǎn)基本情況。

事故斷裂燃爆口為中緬天然氣管道（中國境內段）項目第三標段， 35#～36#閥室之間，位于晴隆縣沙子鎮段K0975－100 m，上游為螺旋縫焊管，管號BJ442594，壁厚12.8 mm，材質(zhì)X80；下游為直縫冷彎管（3度），管號ZMQNJ008241，壁厚15.3 mm，材質(zhì)X80。焊接時(shí)間2012年11月18日，焊口編號CPP331-QBC011+052-ML，焊接機組編號CPP331。發(fā)生爆炸時(shí)35 #閥室進(jìn)站壓力7.11 MPa，出站壓力7.09 MPa； 36#閥室進(jìn)站壓力7.58 MPa，出站壓力7.58 MPa。燃爆口位于沿山敷設的管段上，沿焊縫斷裂，局部擴展到母材。

（二）相關(guān)參建單位基本情況（略）。

二、事故經(jīng)過(guò)及應急救援情況

2018年6月10日23時(shí)13分，中石油中緬輸氣管道貴州段33#～35#閥室之間光纜中斷信號報警； 23時(shí)15分，管道運行系統報警； 23時(shí)16分， 35#、 36#閥室自動(dòng)截斷； 23時(shí)20分，發(fā)現位于晴隆縣沙子鎮三合村處管道(35#、 36#閥室之間，樁號K0975-100 m處)發(fā)生泄漏并燃爆。造成燃爆點(diǎn)附近晴隆縣異地扶貧搬遷項目工地24名工人受傷（其中1人于2018年6月30日經(jīng)醫治無(wú)效死亡），部分車(chē)輛、設備、供電線(xiàn)路和農作物、樹(shù)木受損。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因。

經(jīng)調查，因環(huán)焊縫脆性斷裂導致管內天然氣大量泄漏，與空氣混合形成爆炸性混合物，大量沖出的天然氣與管道斷裂處強烈摩擦產(chǎn)生靜電引發(fā)燃燒爆炸，是導致事故發(fā)生的直接原因。

現場(chǎng)焊接質(zhì)量不滿(mǎn)足相關(guān)標準要求，在組合載荷的作用下造成環(huán)焊縫脆性斷裂。導致環(huán)焊縫質(zhì)量出現問(wèn)題的因素包括現場(chǎng)執行X80級鋼管道焊接工藝不嚴、現場(chǎng)無(wú)損檢測標準要求低、施工質(zhì)量管理不嚴等方面。

（二）間接原因。

1.施工單位中國石油天然氣管道局第三工程公司主體責任不落實(shí)，施工過(guò)程質(zhì)量管理失控。一是違法分包工程。中國石油天然氣管道局第三工程公司違法 將管道建設工程分包給無(wú)施工資質(zhì)的社會(huì )自然人王江等，王江又將含事故段的部分工程分包給同樣無(wú)施工資質(zhì)的社會(huì )自然人李軍。二是施工圖未完成即開(kāi)展焊接施工。 2012年3月23日開(kāi)始焊接施工，但施工圖出圖時(shí)間為2012年5月，圖紙會(huì )審時(shí)間為2012年6月。三是現場(chǎng)施工管理混亂。事故燃爆口焊接機組人員不固定、隨意更換，長(cháng)期未設機組長(cháng)；焊接工藝卡未按焊接工藝規程要求編寫(xiě)，不能滿(mǎn)足現場(chǎng)焊接施工作業(yè)要求；未建立焊材保管、領(lǐng)用、烘烤、回收制度，也無(wú)相關(guān)記錄；未按要求對焊接施工人員進(jìn)行質(zhì)量、技術(shù)交底，交底資料造假；未按質(zhì)量管理體系和相關(guān)標準開(kāi)展質(zhì)量檢查和驗收。四是對從業(yè)人員資格審查不嚴。 CPP331焊接機組質(zhì)檢員楊歡、陳立虎上崗時(shí)未取得從業(yè)人員資格證；焊工王衛東等提供的由質(zhì)監部門(mén)核發(fā)的特種設備焊接作業(yè)人員證系偽造。五是檔案資料缺失。未能提供完整的現場(chǎng)施工記錄，致使事故焊口焊工無(wú)法確認、施工工藝執行情況無(wú)法追溯。不能提供管道開(kāi)展水壓試驗的取水證明材料，管道壓力試驗記錄存在偽造嫌疑。六是隱患整改不到位。對上級單位檢查發(fā)現的焊口隱患，未按要求割口處理、重新試壓，不能提供完整的隱患整改記錄。

2.山東泰思特檢測有限公司執行檢測標準不嚴，管理混亂。一是射線(xiàn)底片評審存在焊接缺陷未評定情況。其中事故斷口底片雖經(jīng)專(zhuān)家復評為合格，但原檢測報告所列的管壁厚度與實(shí)際厚度不符，事故斷口兩處焊接缺陷未評定。二是部分無(wú)損檢測報告與原始記錄不符。三是射線(xiàn)檢測報告評片人、審核人簽名普遍存在代簽現象。四是項目經(jīng)理長(cháng)期不在項目現場(chǎng)，未履行項目經(jīng)理職責。

3.遼寧遼河石油工程建設監理有限公司未認真履行監理職責，對施工、檢測單位存在的問(wèn)題失察。一是監理人員資格不符合相關(guān)要求。實(shí)際承擔區段主任職責的王傳震未取得國家注冊監理工程師資格證；現場(chǎng)焊接監理人員蘇玨匯為工民建專(zhuān)業(yè)監理員，不具備焊接監理資格；現場(chǎng)監理員趙尊營(yíng)無(wú)監理員資格證。二是監理人員冒名頂替。監理記錄顯示事故標段主任為騰金龍，但實(shí)際騰金龍從未到過(guò)施工現場(chǎng)，由王傳震頂替，監理記錄上騰金龍的簽名均為他人代簽。三是偽造現場(chǎng)施工監理記錄。經(jīng)現場(chǎng)開(kāi)挖檢測，部分監理旁站檢查記錄中的數據與實(shí)際測量值不符。

4.中國石油天然氣管道局質(zhì)量管理失控，對下屬單位監督指導不力。一是編制的焊接作業(yè)指導書(shū)內容不全，未明確管道焊接層數，且編制、審核、批準均無(wú)人員簽字。二是施工前未進(jìn)行施工圖會(huì )審，偽造施工圖會(huì )審資料。 2012年3月23日開(kāi)始焊接施工，但施工圖出圖時(shí)間為2012年5月，圖紙會(huì )審時(shí)間為2012年6月5日。為掩蓋施工前未進(jìn)行施工圖會(huì )審的事實(shí)，將2012年6月5日中緬天然氣（中國境內段）項目二、三合同項施工圖會(huì )審暨設計交底會(huì )會(huì )議簽到表時(shí)間偽造為2012年3月15日。三是對中國石油天然氣股份有限公司管道建設項目經(jīng)理部組織的飛檢發(fā)現的焊接質(zhì)量問(wèn)題，督促責任單位整改不到位。四是對中國石油天然氣管道工程有限公司、中國石油天然氣管道局第三工程公司、中油管道物資裝備總公司的質(zhì)量體系運行管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現、糾正施工過(guò)程中存在的質(zhì)量管理問(wèn)題。

5.中國石油天然氣股份有限公司管道建設項目經(jīng)理部未切實(shí)履行建設單位職責，管理不到位。一是中緬天然氣管道（中國境內段）未批先建。 2012年3月15日開(kāi)工建設， 2012年3月23日第一道焊口開(kāi)始施焊，但國家發(fā)改委批復建設時(shí)間為2012年4月6日、國家安全監管總局批復同意項目安全設施設計專(zhuān)篇時(shí)間為2012年12月26日。二是未按質(zhì)量體系文件要求足額配備項目部管理人員，項目部未配備主管工程項目副經(jīng)理。三是對項目施工質(zhì)量管理不到位，對參建各方存在的問(wèn)題檢查督促不力，質(zhì)量考核流于形式，未能及時(shí)發(fā)現、糾正施工過(guò)程中的質(zhì)量管理問(wèn)題。對飛檢發(fā)現的管道焊接質(zhì)量問(wèn)題，跟蹤督促整改不力。

6.石油天然氣管道工程質(zhì)量監督站履行監管職責不到位。對參建各方施工質(zhì)量監督不嚴，對施工過(guò)程中存在的質(zhì)量問(wèn)題失察，履行政府監督管理職責不到位。

7.揚州市富達勞務(wù)有限公司與中國石油天然氣管道局第三工程公司簽訂勞務(wù)分包合同，但實(shí)際并未派遣勞務(wù)作業(yè)人員參與中緬天然氣管道（中國境內段）項目施工。參與項目施工勞務(wù)作業(yè)人員為中國石油天然氣管道局第三工程公司自行組織，但該勞務(wù)公司為中國石油天然氣管道局第三工程公司向違法承包人王江支付工程款提供便利，致使違法分包行為得以實(shí)施。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調查認定，該起事故是由于管道建設施工質(zhì)量缺陷造成的較大生產(chǎn)安全責任事故。

四、對有關(guān)人員和單位的處理建議（略）

五、防范和整改措施

中國石油天然氣股份公司要深刻吸取事故教訓，認真履行隱患排查整治職責，切實(shí)加強對管道建設施工運營(yíng)管理。

（一）開(kāi)展隱患排查整治。對中緬天然氣管道全線(xiàn)開(kāi)展環(huán)焊縫施工焊接質(zhì)量隱患排查整治，徹底消除安全隱患，嚴防此類(lèi)事故再次發(fā)生，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任和社會(huì )責任。

（二）切實(shí)加強施工現場(chǎng)管理。中國石油天然氣股份公司要逐條梳理事故暴露的現場(chǎng)施工管理混亂的問(wèn)題，進(jìn)一步理順現場(chǎng)施工管理體制機制，加強監督檢查，切實(shí)督促建設單位、施工單位等參建各方認真履行現場(chǎng)施工管理職責，堅決防范今后管道建設施工質(zhì)量出現問(wèn)題。

（三）加強石油天然氣管道運營(yíng)安全管理。特別要加強人員密集高后果區及地質(zhì)條件復雜、地質(zhì)情況不明區域管段的安全管理，強化巡查力度，必要時(shí)應進(jìn)行管道位移、變形等在線(xiàn)監測。確有必要時(shí)應改線(xiàn)，避開(kāi)人員密集區域。進(jìn)一步完善應急預案，加強應急能力建設，開(kāi)展應急演練。

（四）完善緊急情況處置措施。鑒于天然氣管道發(fā)生斷裂泄漏后的嚴重危害，今后在處置危及管道運營(yíng)的安全隱患時(shí)，要根據現場(chǎng)情況采取有效的安全防范措施（停輸、減壓等），確保處置過(guò)程安全。

                             貴州省人民政府

                            中石油中緬天然氣管道黔西南州晴隆段

                             “6·10”泄漏燃爆較大事故調查